科普知识 | 治疗原则及方案（ITP原发免疫性血小板减少症）

孟桐妃

科普知识 | 治疗原则及方案（ITP原发免疫性血小板减少症）

ITP(原发免疫性血小板减少症)的治疗原则及方案

本指南根据美国国立临床诊疗指南数据库证据分级系统对证据进行分级及推荐。证据等级定义如下：

Ⅰa 级：源于随机对照试验结果的 meta 分析；

Ⅰb级：源于≥1个随机对照试验；

Ⅱa级：源于≥1个设计良好的对照研究；

Ⅱb级：源于≥1个设计良好的类试验研究；

Ⅲ级：源于设计良好的非试验描述性研究，如对比性研究、相关研究；

Ⅳ级：源于专家委员会报告或权威专家经验。

推荐等级标准定义如下：

A级：源于Ⅰa、Ⅰb级证据，要求推荐方案论述总体质量好、一致性强，且内容中包含≥1 个随机对照研究；

B 级：源于Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ级证据，要求推荐方案进行了较好的非随机化临床研究；

C级：源于Ⅳ级证据，推荐内容证据源于专家委员会报告或权威专家临床经验或意见，缺乏临床研究直接证据。

以下内容整理自2025年的最新ITP专家指南共识，旨在帮助您了解在确诊后医生可能采取的核心治疗策略，以便您能更好地与医疗团队沟通。

请务必记住，所有治疗都必须在专业医师的全面评估和指导下进行。

请收藏本文，以备不时之需。

治疗原则

ITP治疗遵循个体化原则，鼓励患者参与治疗决策，兼顾患者意愿，在治疗不良反应最小化基础上提升血小板计数至安全水平，减少出血事件，尽量采用有限期治疗，实现疾病长期缓解，关注患者 HRQoL。鉴于 ITP 患者动静脉血栓发生率高于普通人群，应重视血栓高危人群的早期识别与干预，临床可依据《原发免疫性血小板减少症合并血栓/栓塞诊断与防治中国专家共识（2023 年版）》推荐量表进行个体化风险评估与管理。

（1）对于血小板计数≥30×10⁹/L、无出血表现且不从事增加出血风险工作、无出血风险因素的 ITP患者，可予以观察随访。若患者有活动性出血症状（出血症状评分≥2 分），不论血小板减少程度如何，都应开始治疗。

（2）增加出血风险因素：

① 高龄和长 ITP 病史；

② 血小板功能缺陷；

③ 凝血障碍；

④ 高血压；

⑤ 外伤或手术；

⑥ 感染；

⑦ 抗血小板、抗凝或非甾体类药物治疗等。

（3）ITP 患者部分临床常规操作或手术以及接受药物治疗时，血小板计数参考值：

龈上洁治术及深度清洁：≥（20～30）×10⁹/L；

拔牙或补牙：≥（30～50）×10⁹/L；

小手术：≥50×10⁹/L；

大手术：≥80×10⁹/L；

神经外科大手术：≥100×10⁹/L；

抗血小板或抗凝单药治疗：≥（30～50）×10⁹/L；

抗血小板联合抗凝治疗：≥（50～70）×10⁹/L。

                               
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表2 成人原发免疫性血小板减少症出血评分系统

紧急治疗

重症 ITP 患者或非重症患者需要急症手术或有创操作时，应迅速提升血小板计数至安全水平。可给予IVIg 1 g·kg-1·d-1×1～2 d、静脉甲泼尼龙500～1 000 mg/d×3 d（C级推荐）。上述措施可单用或联合应用，或进一步联合重组人血小板生成素（rhTPO）300～600 U·kg-1·d-1、罗普司亭/罗普司亭N01 3～10 μg/kg每周皮下注射治疗，并及时予血小板输注（Ⅲ/Ⅳ级证据）。

其他紧急治疗措施包括长春碱类药物、急症脾切除、抗纤溶药物、控制高血压、口服避孕药控制月经过多、停用抗血小板药物等（C级推荐）。

初始治疗

（1）糖皮质激素：

① 大剂量地塞米松（HD-DXM）：40 mg/d×4 d，口服或静脉给药，无效或复发患者可在 2 周内重复1个周期。治疗过程中注意监测血压、血糖水平，注意预防感染及消化道溃疡出血。

② 泼尼松（PDN）：1 mg·kg-1·d-1，最 大 剂 量80 mg/d，分次或顿服，起效后应尽快减量，6～8周内停用，减停后不能维持疗效患者考虑启动后续治疗。如需维持治疗，PDN 的安全剂量不宜超过5 mg/d。2周内PDN治疗无效患者应尽快减停。

糖皮质激素依赖：指需要5 mg/d以上PDN或频繁间断应用糖皮质激素维持血小板计数≥30×10⁹/L和（或）避免出血。

HD-DXM 治疗 7 d 内反应率明显高于 PDN，但持续反应率（SRR）、严重出血改善无明显差异（Ⅰb级证据）［19-20］。高龄及药物控制不佳的糖尿病、高血压、青光眼、消化性溃疡等患者应慎用 。 应用HD-DXM 的同时建议予抗病毒药物，预防疱疹病毒、乙型肝炎病毒（HBV）等再激活（Ⅳ级证据，C 级推荐）。长期应用糖皮质激素可出现高血压、高血糖、急性胃黏膜病变等不良反应，部分患者还可出现骨质疏松、股骨头坏死。

注意糖皮质激素对精神健康的影响，定期评估患者治疗期间 HRQoL（抑郁、疲劳、精神状态等）。HBV-DNA 复制水平较高的患者慎用糖皮质激素，治疗方案的制订可参照《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》［21］。

（2）IVIg：

主要用于：① 紧急治疗；② 糖皮质激素不耐受或有禁忌证的患者；③ 妊娠或分娩前。推荐 400 mg·kg-1·d-1×5 d 或 1 g·kg-1·d-1×1～2 d。有条件者可行 anti-GP 特异性自身抗体检测，有助于IVIg的疗效预判［22］。IgA缺乏和肾功能不全患者应慎用。

（3）以糖皮质激素为基础的初始联合治疗：

对于新诊断成人 ITP 患者，激素治疗有效但减停过程中疗效减弱者，可在糖皮质激素基础上联合 1 种其他药物，包括促血小板生成药物、RTX、奥司他韦、全反式维甲酸（ATRA）、吗替麦考酚酯（MMF）、咖啡酸，以减少糖皮质激素长期应用的不良反应，提高疗效并延长缓解持续时间。目前有设计良好的前瞻性多中心随机对照临床试验（Ⅰb级证据）支持的初始联合治疗方案见表3。

                               
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表3　成人原发免疫性血小板减少症初始联合治疗方案

后续治疗

（1）促血小板生成药物：

包括 rhTPO 和血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）类药物海曲泊帕、艾曲泊帕、罗普司亭 N01/罗普司亭、阿伐曲泊帕。此类药物一般1～2周起效，总反应率（ORR）可达60％以上（Ⅰb级证据，A级推荐），增加初始剂量有助于缩短起效时间（TTR）。

多数患者停药后不能维持疗效，通常需维持治疗，建议应用最小有效剂量维持患者血小板计数（50～150）×10⁹/L。对于治疗≥6 个月且血小板计数≥50×10⁹/L的稳定患者，可尝试逐步减量停药，但需密切随访和监测。

TPO-RA 类药物减量时建议依据起始剂量调整后续用药剂量或频次：

若采用爬坡剂量起步，达到稳定疗效后可优先减少用药频次；

若为中或大剂量起步，则可先减少用药剂量（C 级推荐）。

rhTPO 足剂量应用 2 周、TPO-RA 足剂量治疗 4周无效时需考虑换药。疗效丢失可能与服药依从性差、感染或产生药物性中和抗体相关，可通过调整用药、积极控制感染、联合增效剂（双醋瑞因）或免疫抑制剂等手段进行干预。

不 同 TPO-RA 可 相 互 转 换 ，应 答 率 为 60％ ～87.5％［29-30］。

应用促血小板生成药物需警惕血栓及骨髓纤维化等不良反应，定期监测相关指标。

具体药物使用和管理可参考《促血小板生成药物临床应用管理中国专家共识（2023版)》［31］。

促血小板生成药物在ITP患者中的用法用量、注意事项见表4。

                               
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表4　促血小板生成药物治疗成人原发免疫性血小板减少症给药方案

（2）RTX：

有效率50％左右，长期反应率20％～25％（Ⅱa 类证据，B 级推荐）［33］。2 种常用给药方案：

① 标准剂量方案：375 mg/m2静脉滴注，每周1 次，共 4 次，通常在首次用药后 4～8 周内起效。

②小剂量方案：100 mg静脉滴注，每周1次，共4次，或375 mg/m2静脉滴注1次，TTR略长。

目前研究显示，RTX 375 mg/m2单次注射方案与低剂量100 mg/周×4 周方案在疗效和安全性方面无显著差异，但单次给药可缩短患者住院时间［32］，建议每 3 周补充免疫球蛋白 5～10 g 预防感染（C 级推荐）。

对于乙型肝炎患者的病毒激活预防，参考 2024 年版《成人乙型肝炎病毒感染筛查、检测及管理专家建议》［34］。

（3）脾酪氨酸激酶（SYK）抑制剂：

福坦替尼100 mg口服，每日 2次；4周后如血小板计数未升至≥50×10⁹/L，可增至 150 mg，每日 2 次。ORR 43％～73％，TTR约2周，6个月SRR 20％～50％（Ⅰb级证据，A级推荐）；在既往接受TPO-RA、RTX或脾切除治疗并未获益的患者中，仍有近20％可达持续反应（SR）［35-36］。常见不良反应包括腹泻、血压升高、肝功能异常等。一项Ⅲ期临床试验中，国产 SYK 抑制剂索乐匹尼布 300 mg/d 的 ORR 为 80％，中位 TTR8 d，6 个月 SRR 48％（14～24 周内≥4 次随访血小板计数≥50×109/L）［37］

（4）布鲁顿酪氨酸激酶（BTK）抑制剂：

利扎鲁替尼 400 mg 口服，每日 2 次，ORR 为 64％，中位TTR 15 d，24 周持续性血小板反应率（后 12 周内≥8次血小板计数≥50×10⁹/L）23％（Ⅰb级证据，A级推荐）［38］。患者总体耐受性良好，常见不良反应为腹泻、恶心、头痛等。一项Ⅱ期临床试验显示，国产BTK 抑制剂奥布替尼的剂量为 50 mg/d，ORR 为40％，中位TTR 9 d，6个月SRR 30％；既往对糖皮质激素或 IVIg 有反应的亚组的 ORR 为 75％，提示既往对一线治疗有应答的患者疗效更佳［39］。目前奥布替尼已完成上市前Ⅲ期临床研究，相关疗效与安全性数据尚未正式公开。

（5）FcRn 拮抗剂：

艾加莫德 5～10 mg/kg，每周1 次静脉滴注，连续 4 周，ORR 为 46％，中位 TTR7 d，38％的患者在随访期内血小板计数≥50×10⁹/L超过 10 d。总体耐受性良好，常见不良反应包括头痛、血尿、瘀点等［40］。

（6）地西他滨：

3.5 mg·m-2·d-1×3 d，静脉滴注，间隔3周后再次给药，共3～6个周期，治疗3个周期无效患者停用。ORR 约 50％，6 个月 SRR 约 40％，不良反应轻微［41]（ Ⅲ级证据，B级推荐）。

（7）联合治疗：

由于 ITP 发病机制异质性较高，不同药物在起效时间和疗效维持时间方面存在差异。联合治疗通过多机制协同作用，覆盖更多致病靶点，提高初始反应率和 SRR。目前有设计良好的前瞻性多中心随机对照临床试验（Ⅰb级证据）支持的后续联合治疗方案见表5。

                               
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表5　成人原发免疫性血小板减少症后续联合治疗方案

（8）新药Ⅱ/Ⅲ期临床试验

（9）脾切除术：

短期有效率为 70％～90％，5 年持续有效率为40％～50％［47］。

适用于：

① 糖皮质激素、免疫球蛋白或 TPO-RA 耐药/依赖；

② 存在药物禁忌证或无法耐受长期治疗不良反应；

③ 患者积极追求脱离药物治疗（需充分知情手术风险）。

脾切除应在 ITP 确诊 12 个月后进行，术中留意有无副脾，如发现则应一并切除（C 级推荐）。切脾前需对ITP的诊断进行重新评估，建议行 anti-GP特异性自身抗体、TPO 水平、MDS 相关基因靶向测序检查。推荐对术后血小板计数上升过高、过快者进行血栓风险评估，对中高危患者予血栓预防治疗（C 级推荐）。有条件的患者脾切除2周前可行疫苗接种（肺炎球菌、脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌）。

（10）其他治疗药物或方案：

硫唑嘌呤、环孢素A、达那唑、长春碱类等。此类药物缺乏足够的循证医学证据，可根据医师经验及患者状况进行个体化选择。成人ITP诊治流程见图1。

                               
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图1　成人原发免疫性血小板减少症（ITP）诊治流程图

注   HBV：乙型肝炎病毒；HCV：丙型肝炎病毒；HIV：人类免疫缺陷病毒；PLT：血小板计数；ITP：原发免疫性血小板减少症；IVIg：静脉注射免疫球蛋白；rhTPO：重组人血小板生成素；HD-DXM：大剂量地塞米松；PDN：泼尼松；RTX：利妥昔单抗；ATRA：全反式维甲酸；SYK：脾酪氨酸激酶；BTK：布鲁顿酪氨酸激酶；CsA：环孢素A