MYH9-RD，能用TPO受体激动剂升血小板吗？

孟桐妃

MYH9-RD，能用TPO受体激动剂升血小板吗？
龚雨，王雅丹

在MYH9-RD的患友群里，血小板减少是大家最熟悉的“老问题”。很多父母看着孩子血小板计数常年偏低，心里总是悬着一块石头：要不要用药把它升上来？尤其是近几年，一类叫做“TPO受体激动剂（TPO-RA）”的药物（如艾曲泊帕、阿伐曲泊帕、海曲泊帕、罗普司亭等）出现在大家视野中，听说能让血小板“涨”起来。

      这确实是一个值得了解的新选择，但同时也需要我们冷静、理性地做决策。今天，我们就来聊一聊：我们真的需要用药吗？用什么药？用多久？要注意什么？

（为了更准确地回答这些问题，我和我的学生小龚医生查阅了过去30年内所有TPO-RA治疗MYH9-RD的报道，整理成为一篇专业文章[1]）

一、我们真的需要用药吗？

      这是所有问题的起点，血小板减少不等于一定要治疗。

      在MYH9-RD中，血小板减少是基因突变导致的“结构与功能异常”，而不是免疫系统“攻击”血小板。很多患友的血小板虽然偏低，但并不会出现严重出血。

什么时候可以观察、不急着用药？

- 血小板 ≥ 30×109/L

- 没有明显出血表现（如皮肤瘀斑、牙龈渗血、鼻出血等）

- 没有增加出血风险的工作或活动

以上这几种情况，以观察为主，不需要用药。

什么时候需要考虑用药？

- **局部出血**：例如鼻出血或口咽出血超过30分钟，鼻腔填塞、纱布压迫、氨甲环酸漱口水等局部措施无效时，可以考虑“短期使用”TPO-RA。

- **活动性出血**：如消化道出血、尿血、口腔黏膜血泡等，需要用TPO-RA将血小板提升到安全水平，出血停止后逐渐停用，建议连续使用不要超过半年。

- **手术或有创的操作前**：拔牙、补牙、小手术、大手术等，需要提前3-4周使用TPO-RA，术后1-2周内减量停用。

不同手术或有创的操作需要的血小板目标值如下[2]：

- 洗牙、深度清洁：≥（20-30）×109/L

- 拔牙或补牙：≥（30-50）×109/L

- 小手术（如体表肿物切除）：≥50×109/L

- 大手术（如开腹、开胸）：≥80×109/L

- 神经外科大手术：≥100×109/L

二、用什么药？怎么选？

      目前市面上所有的TPO-RA药物都可以选[3]，它们在MYH9-RD中使用经验不同。

- **艾曲泊帕**：因为是最先上市的TPO-RA，国外临床研究数据最丰富，明确有效，在重大手术中有成功应用经验。我们综合分析了过去文献中31例接受艾曲泊帕标准治疗（50mg/天，持续3-4周）的MYH9-RD患友，发现基因突变位点与治疗反应之间存在显著关联。在22例尾部结构域突变的患友中，17例（77.3%）治疗后血小板计数提升至100×10⁹/L以上；而在9例头部结构域突变的患友中，仅3例（33.3%）达到同等疗效水平。这说明，尾部突变的患友治疗效果明显优于头部突变。

- **阿伐曲泊帕**：服用更方便，在艾曲泊帕无效或不耐受时有成功换用的案例，是理想的备选[4]。

- **海曲泊帕**：国产新药，中国人群有成功应用的案例。

- **罗普司亭**：需要皮下注射，多数仅在紧急手术等短期场景下考虑。

>重要提醒：所有TPO-RA均为“处方药”，必须在经验丰富的血液科医生指导下选择药物和剂量，并定期监测血小板计数、肝肾功能。此外，目前仅艾曲泊帕获批用于6岁以上儿童，其他药物仅有儿科临床使用经验，且剂量需根据患儿的年龄和体重进行调整，具体可参考下表。

表 1：TPO受体激动剂用药方案

三、用药安全吗？有哪些不良反应？

短期用药（半年内）

TPO-RAs在MYH9-RD中的应用经验相对有限，目前已有的经验来看，MYH9-RD“短期使用TPO-RA相对安全”。少数人可能出现轻微头痛、骨痛、口干或皮疹，停药后可缓解。

需要注意的是：

- 艾曲泊帕、海曲泊帕可能引起肝功能损伤（肝酶升高发生率约10%-15%），用药前后需检测肝功能。

- MYH9-RD本身也可能并发肝酶升高、肾炎、白内障等，医生在用药前必须综合评估，定期复查。

长期用药（半年以上）

MYH9-RD长期使用TPO-RA的具体风险尚缺乏大规模研究，风险相关数据主要来自免疫性血小板减少症（ITP）的研究，以下风险值得关注：

1. **血栓风险**  

  - 用药半年内：血栓风险约0.72%  

  - 用药半年到1年：升至3.84%  

  - 用药1年后：动脉血栓风险可升至4.2%  

       如出现“单侧腿肿、胸痛、突然气短、一侧肢体乏力”，请立即就医。

2. **骨髓纤维化**  

       用药1年以上者，约28%出现轻微骨髓纤维化，其中2%-18%达到中重度，但是多数停药后可逆转。

3. **白内障**  

       艾曲泊帕使用者中位发生白内障时间为10.5个月，由于MYH9-RD本身白内障风险较高，建议“用药前及每年做一次眼科检查”。

四、个体化用药建议

1、对于头部突变（尤其是R702C和S96L）的成人患友建议使用更高的起始剂量（如艾曲波帕75mg/天）或药效更强的TPO-RA（比如阿伐曲泊帕）以快速获得较好的治疗反应。

2、艾曲泊帕31%经过尿液清除，当肾功能受损时，药物暴露量反而下降，影响疗效。因此对于容易伴随肾功能损伤的突变亚型（如p.S96、p.R702、p.D1424H等），建议慎用艾曲泊帕。

3、在MYH9-RD中，p.D1424H突变携带者的白内障风险最高。这类患友如果使用TPO-RA，应格外加强对白内障的监测，建议用药前和用药期间每半年到一年做一次眼科检查。

4、部分患友可能伴有肝功能轻度或中度损伤，需慎用艾曲泊帕和海曲泊帕，使用时密切监测肝酶和胆红素。

5、较长时间应用TOP-RAs时加强对动静脉血栓、骨髓纤维化风险的监测。

五、一句话总结

      TPO-RA药物为MYH9-RD患友控制血小板减少、预防严重出血提供了“新的有力武器’，但它不是“常规保健品”，而是一种需要“严格把握指征、短期或围手术期使用”的处方药。

      最后，请记住：每一次用药决策，都应与您的血液科医生共同完成。我们鼓励您记下血小板计数、出血事件和药物反应，带着记录与医生交流。

小调查：

目前关于TPO-RA这类药在MYH9-RD效果怎么样、副作用大不大，绝大多数数据都来自国外，咱们国内还缺少这方面的真实情况。为了能更好地了解这些药对中国MYH9-RD患友的实际疗效和安全性，我们打算开展一项临床研究。下面是参与意愿的调查问卷链接，您的每一份回答对我们都特别重要。